Türkiye’de Gebelikte Aşılanmanın Geleceği: Maternal Tetanos Eliminasyonu Sonrasında Hepatit B ve İnfluenza Aşıları

DOKTOR DERGİSİ -2009

Mekin Sezik Doç. Dr, Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Isparta

Hepatit B aşısı olmak isteyen gebe kadın hayli sinirliydi. Gebeliğini takip eden kadın hastalıkları ve doğum uzmanının önerisi ile Hepatit B aşısı için gittiği aile sağlığı merkezinde sağlık personeli gebe kadına aşı uygulama konusunda tereddüt göstermiş ve sonuçta aşı yapılmamıştı. Bir manikürcüde çalışan gebe kadının ilk trimester taramasında Hepatit B virüs (HBV) serolojisi negatif saptanmış; bunun üzerine “risk grubunda” da bulunduğundan Hepatit B aşısı önerilmişti. Sonunda, kadın hastalıkları ve doğum uzmanının sorumlu aile hekimi ile görüşmesi sonucunda gebe kadına ücretsiz Hepatit B aşısının ilk dozu yapılabildi.

Ne yazık ki benzer senaryolar ile sıklıkla karşılaşmaktayız. Bu gibi durumlar hem sağlık çalışanları arasında sürtüşmeye hem de hastalarımızın sağlık sistemine olan güveninde azalmaya yol açabilir. Sağlık Bakanlığı, 2009 yılının başında uygulamaya koyduğu genişletilmiş Hepatit B Kontrol Programı (13.03.2009 tarihli daimi genelge)1 ile sağlık kurumlarına başvurmaları durumunda riskli gruplardaki erişkin bireylere Hepatit B aşılamasının (0, 1 ve 6. aylarda) yapılmasını önermekte. Belirlenen 19 risk grubu başlığı içinde örneğin tıp fakültesi öğrencileri, polis memurları, berberler, manikür-pedikürcüler ve bunların dışında hekimin yüksek risk nedeniyle aşı yapılmasını uygun bulduğu kişiler de sayılmakta.

Ancak, asıl sorun şuradan kaynaklanmakta: Hepatit B açısından riskli erişkin eğer gebe ise bir kontrendikasyon söz konusu mudur? Bu soruya kısa ve net bir cevap verebiliriz: “Hayır”. Piyasada bulunan Hepatit B aşıları enfeksiyöz olmayan Hepatit B yüzey antijeni içermekte ve gebeliğin herhangi bir safhasında fetüste zarar oluşturmamaktadır. Dahası, fetüse pasif antikor transferi ile doğum sırasında kısmi koruma da söz konusudur.3-7Amerika Birleşik Devletleri (ABD) Hastalık Koruma ve Önleme Merkezleri (CDC), HBV riski altında olan kadınların gebelikte aşılanma zorunluluğuna işaret etmektedir.8-9Ülkemizde de Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı raporlarında hamilelik veya laktasyonun Hepatit B aşılaması için kontrendikasyon oluşturmadığı belirtilmektedir.10

Mevcut veriler ve yönergeler ışığında, gebeliğin erken döneminde HBV yüzey antijeni (HBsAg) açısından tüm gebelerin taranması uygun olacaktır. HBsAg müspetliği saptandığında uygun izlem ve tedavi planlanmalı; negatifliğinde ise risk değerlendirilmesi yapılarak gebenin HBV’ye karşı aşılanma programına alınması düşünülmelidir. Özellikle gebe kadın bu konuda bilinçli ve aşı konusunda istekli ise, hamilelerde aşının güvenliği ve olası ek faydaları da göz önüne alınarak, sağlık personelinin gerekli kolaylığı göstermesi beklenmektedir. Ancak, ülkemizde bir üniversite hastanesinde yapılan yeni bir çalışmada11 araştırma görevlilerinin sadece %68’inin Hepatit B aşı programını tamamlamış olduğu göz önüne alındığında hekimlerin bırakın gebe kadınları, kendileri konusunda bile hassasiyet göstermedikleri ortadadır. Sonuç olarak, gebelikte HBV aşısının kontrendike olmadığı hususu kuvvetle vurgulanmalıdır.

Gebelikte influenza ise daha farklı özellikler taşımaktadır. Gebelikte geçirilen HBV enfeksiyonlarının gebe olmayanlara göre daha ciddi seyretmesi beklenmemekte; ancak burada yenidoğana enfeksiyonun aktarılması söz konusu olmaktadır.12,13 İnfluenza enfeksiyonları ise gebelikte daha ağır seyretmektedir. Pulmoner ve kardiyak komplikasyonlarda artışın yanı sıra influenza ile spontan düşük oranlarında da artış olabilir. Ayrıca, gebelikte ilk trimesterde 24 saatten uzun süren yüksek vücut sıcaklığı (>39 ºC) nöral tüp defektleri gibi fötal anomaliler ile ilişkilendirilmiştir.14 Çarpıcı bir ilişki de prenatal dönemde influenza virüsü ile temasın erişkin dönemde şizofreni riskini artırdığı yönünde biriken kanıtlardır. Şizofreni hastalığının nörogelişimsel bir etyolojiye sahip olduğu ve influenza gibi bazı enfeksiyonlara in utero dönemde maruz kalmanın hassas bireylerde şizofreni oluşumunu tetikleyebileceği belirtilmektedir.15,16 Gebelikte influenza aşılanması ile enfeksiyon önlenmesi sonucunda toplumda şizofreni sıklığının azalacağı hipotezi çok heyecan verici; ancak ümitlenmek için çok erken olduğu da bir gerçek.

İnfluenza enfeksiyonları özellikle yaşamın ilk 6 ayında da önemli sorun oluşturabilir. Ne yazık ki 6 aylıktan küçük bebeklerde influenza aşılarının etkinliği nispeten düşük ve mevcut aşı preparatlarının bu yaş grubunda kullanım için ruhsatı bulunmamakta. Bu nedenle, özellikle mevsimsel influenza aktivitesinin arttığı dönemlerde 6 aylıktan küçük bebekler savunmasız durumda kalabiliyor. Bu riskli gruptaki bebeklere bakım verenlerin influenza aşısı yaptırması önerilebilir; ancak bu yönde bir uygulama da bebek açısından istenen korunmayı yeterli oranda sağlamayabilir. Prekonsepsiyonel dönemde veya gebelikte inaktive influenza aşısının uygulanması, yukarıdaki saptamalardan yola çıkarak, deyim yerindeyse bir taşla iki kuş vurmamızı sağlayabilir. Birincisi, anneleri influenza’ya bağlı olası morbidite ve mortaliteden koruyabilir. İkincisi, pasif immünizasyon ile bebeklik çağının ilk 6 ayında da influenza’ya karşı korunma sağlanabilir.

İnfluenza aşısının gebelikte, özellikle ilk trimesterde, güvenliğine dair daha kapsamlı verilere ihtiyaç duyulmaktadır.17 Ancak, mevcut verilerin de olumlu olduğu ve aşının istenmeyen hiçbir fötal etkiye yol açmamış olduğu da belirtilmelidir.17,18 Aşının birinci trimesterde uygulanması teorik olarak bazı kaygılara yol açabilir. Ayrıca, ilk trimesterde yüksek olan (yaklaşık %15) klinik spontan düşüklerin gebe veya yakınları tarafından batıl olarak aşılanmaya bağlanması da sağlık personelini özellikle medikolegal açıdan zor duruma sokabilir. Bu nedenlerden dolayı, gebelerin sadece ikinci ve üçüncü trimesterde aşılanmasını önerenler de bulunmaktadır.

Bu teorik kısıtlamalara rağmen ABD’nde influenza mevsiminde gebe olan kadınlara (trimesterden bağımsız olarak) aşı önerilmektedir.19 Benzer bir stratejinin Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından da benimsendiği görülmektedir. İlgili DSÖ raporunda20 gebelikte influenza aşısının güvenli olduğu ve influenza mevsiminde tüm gebe kadınlara önerilmesi gerektiği belirtilmektedir. Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı Bağışıklık Danışma Kurulu tarafından karar verilen risk grupları arasında “influenza mevsimi boyunca gebelik varlığı” da bulunmaktadır.2 Benzer şekilde, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü de gebeliğin 14. haftasından sonra influenza mevsimi boyunca gebelerin aşılanmasını tavsiye etmektedir.21 Dolayısı ile ülkemiz sağlık otoriteleri tarafından da DSÖ önerilerine paralel olarak gebelere inaktive influenza aşısı uygulanması önerilmekte ve teşvik edilmektedir.

Gebelikte aşı sonrası pasif bağışıklanma ile 0–6 aylık bebeklerin korunması konusunda farklı veriler mevcuttur. Bazı çalışmalarda22 gebelik sırasında aşılanan kadınların bebeklerinde solunum sistemi hastalık oranlarında azalma olmadığı belirtilmesine rağmen, iyi planlanmış yeni bir çalışmada 0–6 aylık bebeklerde influenza oranında %63 ve ateşli respiratuvar hastalık oranında da %30 civarında azalma saptanmış.23 Bu yeni veriler, gebelikte influenza aşılanmasının ek yararlarına işaret edebilir

Tüm bu bilgi ve önerilere rağmen gebelere influenza aşısının yüksek oranda uygulanmadığını biliyoruz. Uygulama oranı örneğin ABD’de 2006 yılında %10’lar civarında saptanmıştı.24 Türkiye için elimizde sağlıklı veri olmamasına rağmen bu rakamın daha da düşük olduğu tahmin edilebilir. Bu konuda, sağlık hizmeti alanlara ek olarak hekimler ve diğer sağlık personelinin de direnç gösterdiği söylenebilir. Kanada gibi gelişmişlik endeksi yüksek olan bir ülkede bile kadınların %90’ının influenza komplikasyonlarının gebelikte artmayacağı ve %80’inin influenza aşısının doğumsal anomalilere yol açabileceği gibi hatalı kanılara sahip olduğu gösterilmiştir.25 Şaşırtıcı olmayarak, aynı çalışmada25kadınların sadece %20’sine sağlık personeli tarafından gebelikleri sırasında influenza aşısı önerilmiştir.

Dünya yeni bir influenza salgınının eşiğinde olabilir. Bundan sonraki yıllarda da influenza kimi zaman az, kimi zaman da fazla, ancak belirli bir sıklıkta görülmeye devam edecektir. Gebe kadınların aşılanmasının sağlık sistemimize aşırı masraf getirebileceği öne sürülebilir. Bu önermenin gerçekleri yansıtmadığını söyleyebiliriz. Bu konuda Türkiye’de yapılmış bir çalışma olmasa da tüm gebe kadınların aşılanmasının önemli oranda tasarruf sağlayacağını hesaplayan modellemeler mevcuttur.26 Gebelerin de 65 yaş ve üzerindeki kişiler gibi influenza açısından “özel grup” olarak kabul edildiği hususu tekrar vurgulanmalıdır.

Türkiye’nin Maternal ve Neonatal Tetanos (MNT) Eliminasyon Programı ile önemli yol aldığı açıktır. Gebeler dâhil 15–49 yaş grubu kadınların Tetanos-difteri (Td) aşılanmasında aile hekimlerimiz başta olmak üzere tüm sağlık personelinde nispeten yüksek oranda bilinçlenme ve programa uyum sağlandığı söylenebilir. En azından sağlık kurumuna Td aşısı talebiyle başvuran hiçbir gebe kadının geri çevrilmeyeceği bir noktaya gelmiş bulunuyoruz. Ancak, aynı şeyleri Hepatit B ve influenza aşılama programları için söylemek güç. Son olarak, hekimler ve diğer sağlık çalışanları olarak gebelerde Hepatit B ve influenza aşılaması üzerinde daha fazla durulması ve sağlık otoritelerinin önerilerinin uygulanmasının toplum sağlığı açısından önem taşıdığı sonucuna varabiliriz.

Kaynaklar

1.T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Genelge 2009/17: Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi, 13.03.2009/7941.

2.http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/bh/asilar/belge/gbp_hastalik_kontrol.pdf

3.Gall SA. Maternal immunization to protect the mother and neonate. Expert Rev Vaccines. 2005;4(6):813-8. Review. PubMed PMID: 16372877.

4.Fischer GW, Ottolini MG, Mond JJ. Prospects for vaccines during pregnancy and in the newborn period. Clin Perinatol. 1997;24:231-49.

5.Gall SA. Maternal immunization. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003;30(4):623-36.

6.Brent RL. Risks and benefits of immunizing pregnant women: the risk of doing nothing. Reprod Toxicol. 2006;21:383-9.

7.Reddy PA, Gupta I, Ganguly NK. Hepatitis-B vaccination in pregnancy: safety and immunogenic response in mothers and antibody transfer to neonates. Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1994;20:361-5.

8.CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005;54 (No. RR-16):12, 14.

9.CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007.

10.Yalçınkaya T, Bayar B. Hepatit B aşılama stratejileri ve pratik uygulamalar. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı ve Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Aylık Epidemiyoloji Raporu. 2005;6(4):168-9.

11.Uzun E, Akçam FZ, Zengin E, Kişioğlu AN, Yaylı Güler. SDÜ Tıp Fakültesi araştırma görevlilerinin Hepatit B enfeksiyonu ile ilgili durumlarının, bilgi düzeylerinin ve tutumlarının değerlendirilmesi. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2008;15:22-7.

12.Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an underestimated issue. Liver Int. 2009;29 S1:133-9.

13.Sookoian S. Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis. Ann Hepatol. 2006;5:231-6.

14.http://www.otispregnancy.org/pdf/influenza.pdf

15.Brown AS, Vinogradov S, Kremen WS, Poole JH, Deicken RF, Penner JD, McKeagueIW, Kochetkova A, Kern D, Schaefer CA. Prenatal exposure to maternal infection and executive dysfunction in adult schizophrenia. Am J Psychiatry. 2009 Apr 15. [Elektronik baskı]

16.Yudofsky SC. Contracting schizophrenia: lessons from the influenza epidemic of 1918-1919. JAMA. 2009;301:324-6.

17.Mak TK, Mangtani P, Leese J, Watson JM, Pfeifer D. Influenza vaccination inpregnancy: current evidence and selected national policies. Lancet Infect Dis. 2008;8:44-52.

18.Munoz FM, Greisinger AJ, Wehmanen OA, Mouzoon ME, Hoyle JC, Smith FA, GlezenWP. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1098-106.

19.Fiore AE, Shay DK, Haber P, Iskander JK, Uyeki TM, Mootrey G, Bresee JS, Cox NJ; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2007. MMWR Recomm Rep. 2007;56 (RR 6):1-54.

20.WHO: Influenza vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2005;80:277-88.

21.http://www.saglik.gov.tr/KUSGRIP/BelgeGoster.aspx?F6E10F8892433CFF6407999D5E C50F89062599667F6B2282

22.France EK, Smith-Ray R, McClure D, Hambidge S, Xu S, Yamasaki K, Shay D, Weintraub E, Fry AM, Black SB, Shinefield HR, Mullooly JP, Jackson LA. Impact of maternal influenza vaccination during pregnancy on the incidence of acute respiratory illness visits among infants. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1277-83.

23.Zaman K, Roy E, Arifeen SE, Rahman M, Raqib R, Wilson E, Omer SB, Shahid NS, Breiman RF, Steinhoff MC. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med. 2008;359:1555-64.

24.Naleway AL, Smith WJ, Mullooly JP. Delivering influenza vaccine to pregnant women. Epidemiol Rev. 2006;28:47-53.

25.Yudin MH, Salaripour M, Sgro MD. Pregnant women’s knowledge of influenza and the use and safety of the influenza vaccine during pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31:120-5.

26.Roberts S, Hollier LM, Sheffield J, Laibl V, Wendel GD Jr. Cost-effectivenessof universal influenza vaccination in a pregnant population. Obstet Gynecol. 2006;107:1323-9.